Đăng ký khám sức khoẻ thuyền viên tại Hải Phòng

Khuyến cáo: VIỆC CUNG CẤP THÔNG TIN VÀ PHỐI HỢP THAM GIA CỦA ÔNG/BÀ LÀ TỰ NGUYỆN VÀ TRUNG THỰC VÌ MỤC ĐÍCH CHỨNG THỰC GIẤY CHỨNG NHẬN KHÁM SỨC KHOẺ

Vui lòng điền thông tin chính xác và trung thực theo mẫu dưới đây hoặc(Please fill out the form below accurately and truthfully or) Tra cứu lịch sử khám (Examination history)

ĐĂNG KÝ KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN (Certificate of Health for Seafarer)

Họ và tên (Name,(last, first, middle)

Ngày tháng năm sinh(Date of birth (day/month/year)

Giới tính(Gender)

Nam (male)

Nữ (female)

Điện thoại(Phone number)

Địa chỉ (Address (apt, street, city)

Quốc tịch(Nationality)

Nơi sinh(Place of birth)

Tình trạng hôn nhânMarital status

Số hộ chiếu/Sổ thuyền viên (Passport no/seamen's book)

LÝ DO KHÁM SỨC KHOẺ (Pupposse of health's examination)

Đối tượng khám (Subjects of medical examination)

Học sinh (Student)

Thuyền viên (Sailor)

KSK cho vị trí làm việc (Examination of duty as)

Ghi chức danh khác (Write another job title)

Lý do khám (Pupposse)

Tên và địa chỉ của Trường hoặc Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of school or Shipowner)

Khu vực hoạt động của tàu (tuyến biển trong nước, quốc tế)(Trade area (e.g., coastal, worldwide)

TIỀN SỨC SỨC KHỎE (Examinee's Medical History)
(ASSISTANCE SHOULD BE OFFERED BY MEDICAL STAFF)

Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khỏe không? (Have you ever had any of the following conditions ?)

Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
(I hereby certify that personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.)

Bệnh, tình trạng bệnh (Medical History)	Có (Yes)	Không (No)
01. Bệnh mắt (Eye disease)
02. Bệnh tai, mũi, họng(Ear/ nose/ throat diseases)
03. Bệnh tim mạch(Cardio-vascular diseases)
04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)
05. Bệnh máu(Blood disorder)
06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system)
07. Bệnh tiểu đường(Diabetes)
08. Bệnh thận –tiết niệu(Urolorical diseases)
09. Bệnh ngoài da(Skin problem)
10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)
11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)
12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)
13. Mất ngủ (Sleep problem)
14. Nghiện rượu, ma túy?(Drug or alcohol abuse)
15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)
16. Mất ý thức(Loss of consciousness)
17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder)
18. Rối loạn vận động (Disorder of mobility)
Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If any of the above questions were answered "yes", please give details):
Câu hỏi bổ sung (Additional questions)	Có (Yes)	Không (No)
19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao?(Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)
20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không?(Are you allergic to any medications?)
Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều lượng (If yes, please list the mediacations taken and purpose(s) and dosae(s):
Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded)	Có (Yes)	Không (No)
Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded)